ABSTRACT
This guideline aimed to update the concepts and formulate the standards of conduct and scientific evidence that support them, regarding the diagnosis and treatment of the Cardiomyopathy of Chagas disease, with special emphasis on the rationality base that supported it. Chagas disease in the 21st century maintains an epidemiological pattern of endemicity in 21 Latin American countries. Researchers and managers from endemic and non-endemic countries point to the need to adopt comprehensive public health policies to effectively control the interhuman transmission of T. cruzi infection, and to obtain an optimized level of care for already infected individuals, focusing on diagnostic and therapeutic opportunistic opportunities. Pathogenic and pathophysiological mechanisms of the Cardiomyopathy of Chagas disease were revisited after in-depth updating and the notion that necrosis and fibrosis are stimulated by tissue parasitic persistence and adverse immune reaction, as fundamental mechanisms, assisted by autonomic and microvascular disorders, was well established. Some of them have recently formed potential targets of therapies. The natural history of the acute and chronic phases was reviewed, with enhancement for oral transmission, indeterminate form and chronic syndromes. Recent meta-analyses of observational studies have estimated the risk of evolution from acute and indeterminate forms and mortality after chronic cardiomyopathy. Therapeutic approaches applicable to individuals with Indeterminate form of Chagas disease were specifically addressed. All methods to detect structural and/or functional alterations with various cardiac imaging techniques were also reviewed, with recommendations for use in various clinical scenarios. Mortality risk stratification based on the Rassi score, with recent studies of its application, was complemented by methods that detect myocardial fibrosis. The current methodology for etiological diagnosis and the consequent implications of trypanonomic treatment deserved a comprehensive and in-depth approach. Also the treatment of patients at risk or with heart failure, arrhythmias and thromboembolic events, based on pharmacological and complementary resources, received special attention. Additional chapters supported the conducts applicable to several special contexts, including t. cruzi/HIV co-infection, risk during surgeries, in pregnant women, in the reactivation of infection after heart transplantation, and others. Finally, two chapters of great social significance, addressing the structuring of specialized services to care for individuals with the Cardiomyopathy of Chagas disease, and reviewing the concepts of severe heart disease and its medical-labor implications completed this guideline.
Esta diretriz teve como objetivo principal atualizar os conceitos e formular as normas de conduta e evidências científicas que as suportam, quanto ao diagnóstico e tratamento da CDC, com especial ênfase na base de racionalidade que a embasou. A DC no século XXI mantém padrão epidemiológico de endemicidade em 21 países da América Latina. Investigadores e gestores de países endêmicos e não endêmicos indigitam a necessidade de se adotarem políticas abrangentes, de saúde pública, para controle eficaz da transmissão inter-humanos da infecção pelo T. cruzi, e obter-se nível otimizado de atendimento aos indivíduos já infectados, com foco em oportunização diagnóstica e terapêutica. Mecanismos patogênicos e fisiopatológicos da CDC foram revisitados após atualização aprofundada e ficou bem consolidada a noção de que necrose e fibrose sejam estimuladas pela persistência parasitária tissular e reação imune adversa, como mecanismos fundamentais, coadjuvados por distúrbios autonômicos e microvasculares. Alguns deles recentemente constituíram alvos potenciais de terapêuticas. A história natural das fases aguda e crônica foi revista, com realce para a transmissão oral, a forma indeterminada e as síndromes crônicas. Metanálises recentes de estudos observacionais estimaram o risco de evolução a partir das formas aguda e indeterminada e de mortalidade após instalação da cardiomiopatia crônica. Condutas terapêuticas aplicáveis aos indivíduos com a FIDC foram abordadas especificamente. Todos os métodos para detectar alterações estruturais e/ou funcionais com variadas técnicas de imageamento cardíaco também foram revisados, com recomendações de uso nos vários cenários clínicos. Estratificação de risco de mortalidade fundamentada no escore de Rassi, com estudos recentes de sua aplicação, foi complementada por métodos que detectam fibrose miocárdica. A metodologia atual para diagnóstico etiológico e as consequentes implicações do tratamento tripanossomicida mereceram enfoque abrangente e aprofundado. Também o tratamento de pacientes em risco ou com insuficiência cardíaca, arritmias e eventos tromboembólicos, baseado em recursos farmacológicos e complementares, recebeu especial atenção. Capítulos suplementares subsidiaram as condutas aplicáveis a diversos contextos especiais, entre eles o da co-infecção por T. cruzi/HIV, risco durante cirurgias, em grávidas, na reativação da infecção após transplante cardíacos, e outros. Por fim, dois capítulos de grande significado social, abordando a estruturação de serviços especializados para atendimento aos indivíduos com a CDC, e revisando os conceitos de cardiopatia grave e suas implicações médico-trabalhistas completaram esta diretriz.
ABSTRACT
Nationwide disease surveillance at a high spatial resolution is desired for many infectious diseases, including Visceral Leishmaniasis. Statistical and mathematical models using data collected from surveillance activities often use a spatial resolution and scale either constrained by data availability or chosen arbitrarily. Sensitivity of model results to the choice of spatial resolution and scale is not, however, frequently evaluated. This study aims to determine if the choice of spatial resolution and scale are likely to impact statistical and mathematical analyses. Visceral Leishmaniasis in Brazil is used as a case study. Probabilistic characteristics of disease incidence, representing a likely outcome in a model, are compared across spatial resolutions and scales. Best fitting distributions were fit to annual incidence from 2004 to 2014 by municipality and by state. Best fits were defined as the distribution family and parameterization minimizing the sum of absolute error, evaluated through a simulated annealing algorithm. Gamma and Poisson distributions provided best fits for incidence, both among individual states and nationwide. Comparisons of distributions using Kullback-Leibler divergence shows that incidence by state and by municipality do not follow distributions that provide equivalent information. Few states with Gamma distributed incidence follow a distribution closely resembling that for national incidence. These results demonstrate empirically how choice of spatial resolution and scale can impact mathematical and statistical models.
Subject(s)
Epidemiological Monitoring , Leishmaniasis, Visceral/epidemiology , Brazil/epidemiology , Humans , Incidence , Spatial AnalysisABSTRACT
Objetivo. Describir una herramienta de estimación de la demanda de benznidazol y nifurtimox para la enfermedad de Chagas y relatar su aplicación en un conjunto de países de América Latina. Métodos. El proyecto se desarrolló en las siguientes etapas: 1) elaboración de una herramienta y definición de las variables de evaluación y decisión para estimación de la demanda, 2) recolección de datos a partir de un cuestionario a representantes de programas de control, complementado con datos de la literatura, 3) presentación, validación y adaptación de la herramienta por representantes de los programas de control, con la intención de planificar la adquisición de medicamentos para los años de 2012 y 2013, y 4) análisis complementar de los datos obtenidos, en especial benznidazol, y comparación de las estimaciones de los países. Resultados. Catorce países endémicos de América Latina participaron de la tercera etapa, con definición de una estimación consolidada. El número de tratamientos estimados a partir del número de comprimidos por tratamiento establecido en el esquema de referencia resultó ser de 867 en menores de un año, 2 042 835 en el grupo de 1 a 15 años, 2 028 en el grupo de 15 a 20 años y de 10 248 en adultos mayores de 20 años. Este cuantitativo representa la posibilidad de tratar menos de 1% de las personas con indicación para tratamiento con benznidazol. Conclusiones. El desarrollo y el uso sistemático de herramientas de gestión de la demanda pueden jugar un papel clave en el apoyo al acceso a los medicamentos en la enfermedad de Chagas. Existe una brecha significativa entre las previsiones de demanda de medicamentos y estimaciones actuales de las tasas de prevalencia.
Objective. Describe a tool to estimate demand for benznidazole and nifurtimox to treat Chagas disease, and report on its implementation in a group of Latin American countries. Methods. The project was carried out in the following stages: 1) development of a tool to estimate demand, and definition of the evaluation and decision variables to estimate demand 2) data collection via a questionnaire completed by representatives of control programs, complemented with data from the literature; 3) presentation of the tool, followed by validation, and adaptation by representatives of the control programs in order to plan drug procurement for 2012 and 2013; and 4) further analysis of the obtained data, especially regarding benznidazole, and comparison of country estimates. Results. Fourteen endemic countries of Latin America took part in the third stage, and a consolidated estimate was made. The number of estimated treatments, based on the number of tablets per treatment established in the regimen of reference was: 867 in the group under 1 year of age; 2 042 835 in the group from 1 to 15 years old; 2 028 in the group from 15 to 20 years old; and 10 248 in adults over 20. This means that it is possible to provide benznidazole to less than 1% of people for whom treatment is indicated. Conclusions. The development and systematic use of demand management tools can play a key role in helping to provide access to the anti-Chagas drugs. There is a significant gap between the projected demand for drugs and current estimates of prevalence rates.
Objetivo. Descrever uma ferramenta de estimativa da demanda de benznidazol e nifurtimox para a doença de Chagas e descrever a sua aplicação em um conjunto de países da América Latina. Métodos. O projeto foi desenvolvido nas seguintes etapas: 1) elaboração de uma ferramenta e definição das variáveis de avaliação e decisão para a estimativa da demanda, 2) compilação de dados a partir de um questionário apresentado a representantes de programas de controle, complementado com dados da literatura, 3) apresentação, validação e adaptação da ferramenta por representantes dos programas de controle, com a intenção de planejar a aquisição de medicamentos para os anos de 2012 e 2013 e 4) análise complementar dos dados obtidos, especialmente sobre o benznidazol, e comparação das estimativas nos países. Resultados. Quatorze países endêmicos da América Latina participaram da terceira etapa, sendo definida uma estimativa consolidada. O número de tratamentos estimados a partir do número de comprimidos por tratamento estabelecido no regime de referência foi de 867 em pacientes menores de um ano, 2.042.835 no grupo com idade entre 1 e 15 anos, 2.028 no grupo entre 15 e 20 anos e 10.248 em adultos maiores de 20 anos. Esta quantidade representa a possibilidade de tratar menos de 1% das pessoas com indicação para tratamento com benznidazol. Conclusões. O desenvolvimento e o uso sistemático de ferramentas de gestão da demanda podem ser fundamentais para apoiar o acesso aos medicamentos para a doença de Chagas. Existe uma disparidade significativa entre as previsões de demanda de medicamentos e as estimativas atuais das taxas de prevalência.
